現代の高度化・複雑化した医療状況下においては、いかに医療事故防止対策を行っても、ヒヤリハット、インシデント・アクシデントを完全に防ぐ事は非常に困難です。その為、ミスの発生後、当事者にレポートを記入・提出してもらい、それらを収集・分析を行い、再発防止の為の、対策を策定しています。その後、スタッフへフィードバックする事で今後の医療事故防止に繋げています。

内容

• ヒヤリハット、インシデント・アクシデントレポートの報告・収集・分析
• 医療安全講習会（スタッフ勉強会）(2回/年)
• 標語作成による医療事故防止の啓発(3回/年)
• 透析回路の回路構築チェック(2回/年)
• 医療安全週間の実施（毎月）
• 医療事故防止マニュアルの作成と実施

医療事故を起こさないための当院の取り組み

■インシデント・アクシデントレポートの報告・収集・分析

1. 医療事故が発生した場合、当事者がインシデント・アクシデントレポートに発生状況や経過、患者様へ与える影響、対策等を記入し、リスクマネジメント委員へ提出をします。
   必要に応じて臨床工学技士、看護師、薬剤師で構成されるリスクマネジメント会議にて今後の防止対策を検討し、スタッフにフィードバックする事で再発防止に努めています。
2. レポート作成後レベル判定基準に基づき、リスクマネジメント委員がインシデント・アクシデントレベルを決めています。
   （レベル判定基準は厚生労働省のインシデント・アクシデント分類基準に基づき、当院独自の判定基準をレベル1～レベル5で分けています。）
   

■医療安全講習会

毎年1月と7月にスタッフに向けての医療安全講習会を開催しています。当院でのヒヤリハットやインシデントの発生状況、未然に医療事故を防ぐにはどうしていくべきか、ヒヤリハットやインシデントに関する簡易テストなどを行っています。

■医療事故防止の啓発活動

年に3回、医療事故防止に向け当院独自の標語作成を行い、各フロアのスタッフステーションやトイレなどスタッフがいつも目に入る場所へ掲示する事でスタッフの意識向上を図り、医療事故防止に努めています。

■透析回路の構築チェック

透析には人工腎臓（ダイアライザ）・血液回路が必要となります。透析中のヒューマンエラーを未然に防ぐ為にも透析施行前の回路構築を正しく行う事を目的とし、透析回路構築のチェックを行っています。チェック者は構築された回路に緩みやねじれ、突っ張りが無い事、使用予定のダイアライザが正しいかを実際に見て・触れて確認し、透析回路構築チェックリストへ記入を行っています。

■医療安全週間の実施

全国の医療施設は厚生労働省より毎年「医療安全推進週間」を1週間定められています。当院では毎月ヒヤリハット・インシデント・アクシデントの内容を集計し、翌月にスタッフ全体へ伝達し、1週間の医療安全週間を設け、医療事故防止活動を行っています。

■医療事故防止マニュアルの作成と実施

新しく導入された医療機器や新しい治療導入の際にマニュアルを作成しています。また、古くなり時代にそぐわないマニュアルがあれば会議にて検討し、改訂していく事で医療事故防止に繋げています。作成・改訂の際は評価期間を設け、スタッフの意見を聞いた上で実施しています。