いま求められている医療の最高レベルを目指すとともに、明日の医療のあり方 に機能しよう/医療法人あかね会

杉野 圭三　：　副院長、主任部長

内分泌外科、消化器外科 / 広島大学医学部 客員教授 / 広島大学医学部 臨床教授 / 日本外科学会 指導医、専門医、認定医 / 日本消化器外科学会 指導医、専門医、認定医 / 日本がん治療認定医機構 暫定教育医 / 消化器がん外科治療認定医 / 内分泌・甲状腺外科専門医 / 日本内分泌外科学会 評議員 / 日本臨床外科学会 評議員 / 日本甲状腺外科学会評議員 / 中国四国外科学会 評議員

西原 雅浩　：　部長

一般外科、消化器外科 / 日本外科学会 専門医、認定医 / 日本消化器外科学会 認定医 / 広島GIS（消化器外科）クラブ幹事 / 広島肝胆膵外科研究会幹事 / 広島がん治療研究会幹事 / 広島内視鏡下外科手術研究会幹事

川�ｱ　由香里　：　外科医長

日本外科学会 専門医 / 日本甲状腺外科学会 内分泌外科専門医 / 日本旅行医学会 認定医 / 日本がん治療認定医機構 認定医 / 中国四国甲状腺外科研究会 世話人

三隅　俊博　：　外科医長

日本外科学会 専門医

甲状腺・副甲状腺、大腸・直腸、胃十二指腸、肝・胆道、ヘルニアなどの分野において、各領域の専門家が鏡視下手術を含めた最新の技術と技量で診療を行っています。広島大学第二外科の関連病院として緊密な臨床医療協力を行い、大学と同レベルの診療を行える体制が整っています。 外科の哲学・理念として

1. 無用の手術を行わない（手術適応について充分検討し、皆様が納得できるまで説明させていただきます）
2. 合併症を起こさない
3. 低侵襲であると同時に最大限度の手術効果を目指す
4. 常に最先端・最良の治療技術を導入する
5. 自分の家族の場合と同様に考えて治療を行う

以上を掲げています。

広範な外科領域を多数の熟練専門スタッフでカバーし、最新の医療技術を提供できる総合病院であると自負しています。

内分泌外科（甲状腺、副甲状腺)、上部消化管（胃十二指腸、小腸）、下部消化管（大腸、直腸）、肛門疾患など、 肝・胆道疾患（胆のう炎、胆石症）、一般外科（急性腹症、乳腺、ヘルニア、癌化学療法など）

• 甲状腺癌、良性甲状腺腫瘍、甲状腺機能亢進症、 副甲状腺腫瘍
• 胃腫瘍、消化性潰瘍
• 大腸腫瘍、直腸腫瘍、炎症性腸疾患、痔核、痔ろう
• 胆石症、胆のう炎
• ヘルニア（そけいヘルニアなど）
• 乳腺疾患（乳腺腫瘍）
• 癌化学療法

■甲状腺・副甲状腺の病気について

■ヘルニアについて

■胆石症について

• 内分泌外科（甲状腺外科）
• 上部消化管
• 下部消化管
• 肝・胆道疾患
• ヘルニアの外科
• 一般外来
• 消化器癌に対する癌化学療法

内分泌外科（甲状腺外科）

１．甲状腺癌治療

１）歴史と実績

当院は広島大学第二外科関連病院グループの中でも、甲状腺・副甲状腺疾患センターとして位置づけられ難治性甲状腺癌を含む最先端の治療を行う方針です。甲状腺治療において60年以上の継続した治療実績と手術手技は当院で継承され、最適の治療法を提案することができます。平成元年から約3535例の手術を経験し、その中では悪性腫瘍が2462例を占めています。 2018年度の甲状腺・副甲状腺手術は237例でした。

２）QOL（クオリティー　オブ　ライフ）の重視：

甲状腺癌の手術は早期がんで容易なものから、進行癌で難しいものまで千差万別です。甲状腺癌は自覚症状が殆どないため、進行癌の状態で発見されることも多く、食道・気管・喉頭・神経・頸動静脈など生命・生活に必要な重要臓器に浸潤した場合、これらの合併切除が患者さんの生活に与える苦痛、障害は極めて大きくなります。当科では手術の根治性を追及すると同時にこれらの重要臓器の温存・再建術に心がけています。

３）反回神経温存・反回神経再建の重要性

当科では甲状腺癌が重要な臓器に浸潤した場合、マイクロサージェリー技術を応用し、これらの重要臓器を腫瘍から剥離し温存することを第一選択とし、良好な成績をあげています。特に発声運動を支配する反回神経への浸潤は極めて大きな問題です。反回神経麻痺が起こると声帯運動は障害され、嗄声（声のしわがれ）や誤嚥が起こり、日常生活への支障が起こります。このような場合、以前では反回神経切断を余儀なくされていましたが、ルーペ下に神経を剥離し温存することが可能となりました。
反回神経温存が不可能な場合は、切除せざるをえなくなりますが、そのような場合は可能な限り反回神経再建術を行っています。反回神経は声帯内部の発声に関与するいろいろな筋肉を支配しています。反回神経再建を行っても、これらの複雑な筋肉の協調運動を元に回復することは不可能に近いことですが、声帯の筋肉の萎縮を改善することができ、その結果、全例ではありませんが多くの場合、６ヶ月から1年前後で手術前に近いまでの音声に回復します。
これまでに反回神経に浸潤した進行甲状腺癌症例を297例経験しています。この中で、神経剥離温存術を129例（43.4%）、反回神経再建術を142例（47.8%）に行うことができ、合計で90%の症例で反回神経機能を温存することが可能でした。術後評価可能であった一期的反回神経再建術では91%に音声の回復が認められています。

４）気管、喉頭、食道、動静脈の温存

神経への配慮と同様に気管、喉頭、食道、血管を温存することも重要です。進行癌の中には温存不可能な場合もありますが、甲状腺癌の多くの場合は温存可能です。手術で可能な限り腫瘍を切除し、再発が予測される部位を焼灼するなどの処置で再発を予防または遅らせることも可能です。音声を失う喉頭全摘は可能な限り避ける方針です。

５）集学的治療と術後フォローアップの大切さ：

甲状腺癌は生物学的に悪性度の低い癌ですが、再発・転移が起こることも稀ではないため、術後は各種画像診断や超音波ガイド下穿刺吸引細胞診などの最新診断プログラムで対応し、早期発見・早期切除で甲状腺癌の芽をつぶし、好成績をあげています。また、悪性度の高い未分化癌や低分化癌、難治性再発癌の治療にも積極的に取り組み、大学病院や他の診療科の協力も得て放射線内照射・外照射や分子標的薬を中心とした化学療法などの集学的治療を行っています。外来フォローアップは中島土谷クリニック甲状腺外来との連携でキメ細かい対応を行っています。

トピックス：

１）昔切れた反回神経は再建できるのか？

従来、昔に切断された反回神経を再建することは不可能と考えられていました。しかし、当科では以前の手術で反回神経を切断された症例に神経再建術を行うことに成功しました。一期的反回神経再建術に比較すると極めて困難な術式ですが、これまで27例に異時性神経再建術を行いました。この中で評価可能な症例での発声改善は57%に認められています。

２）甲状腺・副甲状腺手術への美容上の配慮

頸部手術の場合、手術創が気になるのは老若男女を問わず当然のことであり、少しでも創部が目立たなくなるよう配慮しています。具体的には、皮膚の皺に沿った皮膚切開で最小限度の大きさで行っています。更に、形成外科の手技を応用し真皮縫合を吸収性縫合糸で２重に行っています。若年者やケロイド体質の方は、瘢痕が成長しやすいものですが、それを極力防止するように努めています。このような形成外科的手術手技を行っても100％瘢痕形成を予防できるものではありませんが、術後1年を経過すると傷跡が徐々に目立たなくなるものであり、以前の手技に比較するとはるかに美容上優れたものと考えています。

副甲状腺腫瘍

この病気は稀な疾患で腎不全に伴う二次性副甲状腺機能亢進症と腫瘍による原発性副甲状腺機能亢進症があります。当科では原発性副甲状腺機能亢進症に対する手術を取り扱っています。治療を行わず放置すると高カルシウム血症による 腎・尿路系結石、骨粗鬆症、循環器合併症、消化性潰瘍、膵炎など全身の重篤な合併症を引き起こす危険があります。手術により切除するのが最も良い治療法で、これまでに198例の手術を経験しています。当科では最新の画像診断技術を取り入れ、総合的に腫瘍の局在を診断し、小切開による摘出手術を行っています。

小切開法による副甲状腺手術のメリット

従来の副甲状腺手術は甲状腺両葉の上下に存在する４腺を確認す る拡大手術でしたが、近年では病的に腫大した１腺のみを摘出する低侵襲手術に変わりつつあります。経験がないと反回神経損傷の危険性があり病巣を見つけるのが難しい手術です。これまで121例の経験があり、切開創も平均2.7ｃｍと小さく患者さんに対する手術侵襲は極めて小さく、美容上の利点もある優れた方法と考えています。局所麻酔を選択されれば、1泊入院で翌日退院可能です。

上部消化管

１．胃癌

胃癌治療は胃癌学会のガイドライン発表以来、縮小手術が認められるようになってきました。早期癌に対しては消化器内科と相談の上、内視鏡的粘膜切除(EMR)を含めた低侵襲手術を行うことも可能であり、超音波内視鏡を行うなど内科と協力して手術方針を決定しています。解析した最近の胃癌169例の5年生存率はStage�TA 100％、�TB 100％、�U 93%、�VA 38%、�VB 32%、�W 18%でした。 逆流性食道炎等の合併症を最低限に抑える再建術式を取り入れ、確実、丁寧かつ迅速をモットーに器械吻合も積極的に取り入れ、この１年間、縫合不全は全くありません。標準的手術も重要ですが、各個人の病態に応じた最適な手術を心がけ、十分なインフォームドコンセントを行っています。

また、真実を告げることを原則とし、現実を直視して、今、できることに最善をつくす努力をしています。進行癌に対しては、拡大手術を含めた治療に関して患者本人、家族の皆様の希望も伺いながら相談させていただいています。

胃癌の化学療法は、病期に従って、術前化学療法、術後補助療法、再発後化学療法を行っており、従来の抗癌剤のみならず、最新の抗癌剤を最適な組み合わせで使用しています。外来化学療法が中心ですが、病態に応じては、短期の入院化学療法を行っています。

追記：

当院の特色として、虚血性心疾患におけるステント留置、冠動脈バイパス、弁膜症における弁置換後、閉塞性動脈硬化症、慢性腎不全による血液透析、腹膜透析施行中の胃癌症例が多数を占めています。抗血栓・抗凝固療法などを行っているこのような出血傾向のある症例の手術に関して、術前術後の周術期管理は厳重に行われる必要があります。循環器疾患、腎不全に対する豊富な経験をもつ循環器内科、腎臓内科、麻酔科との協力で安全な管理が行える体制が整っています。

下部消化管

診断治療法およびその実績

土谷総合病院外科では、高度化した大腸・直腸疾患の最先端の治療に広島大学第二外科（浅原利正教授、岡島正純教授）と協同して取り組むことになりました。患者さんに、よりやさしい治療・低侵襲な治療を求め、腹腔鏡下手術を積極的に導入する方針とし、また進行癌においても拡大手術をおこなうとともに、術後Quality of lifeの向上を考え、術式の改良を行なっています。最近の大腸癌144例の術後5年生存率はStage　０ 100%、�T 100%、�U 96%、�Va 84％、�Vb 38%、�W 0%でした。

大腸癌に対する低侵襲手術

現在年間手術症例の約40%は、腹腔鏡下に手術をおこなっており、適応として上部・下部直腸(Ra, Rb)を除く、全大腸において、術前壁浸達度SS（漿膜表面に露出していない）まで、1群リンパ節転移までの症例を適応としています。

この手術では最も大きい切開創でも6cm前後の大きさであり、他に1cmの創が3〜4箇所のみで行なう事が可能です。この手術の最も大きな利点は、患者さんにとって、通常の開腹術（約15cm前後の創を要する）より楽であり、最短では術後8日で退院されており、大部分の方が12日〜14日で退院可能です。通常の手術では約3週間前後かかるのに比べ短期間で退院が可能でかつ早期に社会復帰が可能です。しかし傷が小さいからといって、腹腔内で行なう処置は通常の開腹術と同等のことをおこない、癌に対する治療としては過不足ないものです。

以上のように当科では大腸疾患に対し、より患者さんにやさしい治療をめざしつつ、よりレベルの高い医療を目ざしています。また外科的治療が必要な、良性疾患（炎症性疾患(潰瘍性大腸炎)・大腸ポリポーシス）に対しては鏡視下手術を第一選択としています。

肝・胆道疾患

腹腔鏡下胆嚢摘出術

胆石症などの胆嚢疾患に対しては、従来は、開腹手術で胆嚢摘出術を行っていました。1987年、フランスのMouretが初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（お腹を開けない手術）を試み、本邦では1990年より始められ、現在では胆嚢摘出術の約85％は、腹腔鏡下胆嚢摘出術で行われるようになっています。当院では、1992年より開始しています。

当院での腹腔鏡下胆嚢摘出術

当院では、急性胆嚢炎や開腹手術後などの腹腔鏡手術が困難とされる症例にも腹腔鏡手術を行っています。高度炎症などの理由で、過去３年間に開腹に移行したのは、わずかに３％でした。昨年（平成１９年度）は、２例のみが開腹に移行しました。開腹に移行した患者さまも皆さん元気に退院されています。術中の出血量は、ほとんどが10ml以下です。

当院での胆嚢摘出術に際しての最大の特徴は、「合併症を極力少なくすることを目的としている」ことです。術中・術後の出血のため輸血した方は一人もいません。また、合併症のため再度手術した方も一人もいません。

また、心臓血管手術後で抗凝固・抗血小板療法を行っている方や、慢性腎不全で血液透析施行中の方など、出血しやすい病態にたいしても腹腔鏡手術が可能であり、これまでに、多くの経験があります。一般的に腹腔鏡手術が行われない開腹手術の既往や高度の炎症のため難易度の高い急性胆嚢炎に対しても、特殊な器具や手技を用いて対応します。難度の高い場合や合併症のある場合には、以下の工夫で対応しています。

当院の腹腔鏡下胆嚢摘出術の手技の工夫

• 吸収性クリップの使用（６月後に溶けて無くなるクリップを使うことにより体内に金属などの異物を残しません） （下図）
• お腹の傷は４箇所です（臍下と上腹部に径1.5cm、右上腹部に径0.7cmと2mmの針穴の計４箇所であり美容的にも優れています）
• 超音波凝固切開装置、双極型凝固装置の使用（止血能に優れ、出血防止に役立ちます）
• 普通の手技では、難度が高い炎症のための癒着がある場合は、逆行性腹腔鏡下胆嚢摘出術などの臨機応変な手術手技で対応します。

最近のトピックス

おなかの傷が一つだけ！：単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術

土谷総合病院外科では、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始しました。従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術は、４か所の創が必要ですが、臍部分の一ヶ所の創のみで行う、新しい手術（単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術）が取り入れられています。

当院でも、術後の疼痛軽減及び美容的整容性の向上を目指して、本法を取り入れています。現在、適応は制限させていただいていますが、今後順次広げていく予定です。

ヘルニアの外科

これまで、鼠径（そけい）ヘルニアから腹壁瘢痕ヘルニアまで多くのヘルニア手術を行ってきました。ヘルニアとは筋肉の脆弱な部位から組織の脱出が起こり、膨らんでくる病態です。脱出臓器が腸管などで、絞扼されると腸管壊死がおこる危険があり、軽視できない病態です。鼠径（そけい）ヘルニアと腹壁瘢痕ヘルニアが良く見られる病気です。

鼠径ヘルニアについて

従来の鼠径ヘルニア手術

これまで鼠径（そけい）ヘルニアに対する手術術式は目まぐるしく変遷してきました。古典的なBassini法などを改良したIliopubic tract repair法は異物を使わない優れた術式でした。これまでIliopubic tract repair法による手術を200例近く行いましたが再発率は３％前後と良好でした。

鼠径ヘルニア手術の変遷

このIliopubic tract repair法は異物を生体内に使わない優れた術式でしたが、普及し始めたと思うまもなく、Mesh-Plug法などの器具を挿入する手術に代わり、さらに様々なメッシュなどを応用した術式・器具が考案されました。

Kugel法による最新の鼠径ヘルニア手術

最近では、より生理的で再発率が低く、なおかつ低侵襲なKugel法が脚光を浴び、当科でもこの術式を取り入れています。この手術はアプローチにより、Direct Kugel法とKugel法に分類されますが、腹壁の脆弱な部分をカバーする理論的背景は同じです。当科でも、Direct Kugel法、Kugel法の両者を導入し、これまでに110例（Direct Kugel法：45例、Kugel法：65例）の経験があり、良好な成績をおさめています。再発症例などでは手術選択に苦慮することもありますが、各種の術式の経験があるため幅広い術式選択が可能で再発を少なくすることを心がけています。

腹壁瘢痕ヘルニアについて

腹部などの手術創部の筋膜が脆弱化しヘルニアになる病態が腹壁瘢痕ヘルニアです。ほとんど無症状から軽度の不快・痛みを伴うもの、腸閉塞となるものなど症状は様々です。しかし、症状がないものでも脱出した腸管が急に締め付けられ（嵌頓：かんとん）腸管の壊死から腹膜炎を起こすこともあり決して侮れない病気です。

従来法では単純に縫合閉鎖するのみでしたが、近年人工のパッチでの修復が主流となりました。当科では、その中でも最新式のパッチ（Kugel composit graft）などを応用した術式を取り入れ、これまで30例以上に行い極めて良好な成績を収めています。

一般外科

当院の一般外科は消化器外科を含む幅広い領域をカバーしています。
特に臓器不全（腎不全や肝不全）や循環器系の合併症などを持つハイリスク手術を多数手がけています。術前・術中管理や手術法の的確さ、術後ICU（集中治療室）における集中管理で安全性は高く評価されています。

• 上部消化器（胃癌、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）
  最近10年間の消化器領域における手術総数1076例中、上部消化器の手術数は279例です。
• 急性虫垂炎、鼠頸ヘルニア、大腿ヘルニアなど
• 乳腺（乳癌、乳輪下膿瘍など）
• 急性腹症

消化器癌に対する癌化学療法

当院では、進行癌に対する癌化学療法を積極的に施行しており、術後再発率の低下、再発症例の生存期間の延長に寄与しています。

■内頸静脈浸潤への対応

■内視鏡下甲状腺手術への道 −先駆者 大上正裕の見果てぬ夢−

■進行甲状腺癌に対する分子標的薬の臨床応用 −標的は奴らだ！−

■進行甲状腺癌の治療 −気管浸潤への対応−

■名脇役 Parathyroid